炎性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD），是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病，主要 包括克罗恩病(crohn’sdisease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)。临床上，炎性肠病 患者会表现为反复的腹痛、腹泻、黏液血便，甚至出现各种全身并发症如视物模糊、关节疼 痛、皮疹等。本病经治疗可好转，也可自行缓解。
但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相 当部分患者因出现并发症而需要手术治疗。 近年来，包括中国在内的亚洲国家炎性肠病的发病呈现上升趋势，我国的炎性肠病中以 中青年多见。近10年间该病患者约有35万人。值得关注的是，患病人数与前10年相比， 增长超过24倍，其中克罗恩病患者数量增长超过15倍。
克罗恩病是一种肠道非特异性慢性肉芽肿性炎症，可影响胃肠道的任何部分，多见于末 端回肠，其次是各段小肠和结肠，其特点为肠道节段性炎症分布，易形成瘘管，胃肠道症状 包括腹痛、呕吐、腹泻及腹部包块等。腹痛为常见症状，多发生在右下腹和脐周。呕吐可由 肠痉挛引起的反射性呕吐，也可继发于肠梗阻。腹泻为间歇性或持续性，也可见脓血便。腹 部包块多为回盲部所在的右下腹。
全身表现有发热、多关节炎、口腔溃疡、厌食、体重减轻、 营养障碍、发育迟缓等。 溃疡性结肠炎属于非特异性炎性肠病，病变部位多数在直肠与乙状结肠，少数病例累及 全结肠，偶见涉及回肠末端。病变主要侵犯黏膜及黏膜下层，呈连续性弥漫性分布，出血、 水肿、糜烂、溃疡间黏膜增生，可形成增生性息肉，慢性病程。发病可缓渐或突然，多数病 人反复发作，活动期与缓解期交替出现。肠道症状主要是腹痛、腹泻伴黏液脓血便。
全身表 现有发热、乏力、消瘦、关节痛、虹膜炎，可并发其它疾病或症状，如：大量便血、肠狭窄、 肠穿孔、中毒性肠扩张、原发性硬化性胆管炎以及结肠癌。
二、炎性肠病的发生因素
病因至今未明，可能为多因素，如环境因素、免疫调控、遗传因素、感染因素等参与， 多数呈反复发作的慢性病程。 克罗恩病多发于15～30岁的青壮年。一般认为本病与遗传或感染、免疫因素、地区因 素及环境因素有关。本病的发病机制迄今不明。近年发现本病伴有免疫异常现象。
在患者的 血液中可测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方法证明有这种免疫复合物存在 （抗原存在于患者肠上皮细胞），并有补体C3的沉积，表明可能因发生似Arthus反应而损 伤肠组织，造成本病。关于肠壁水肿、溃疡的形成多认为是肠淋巴回流障碍进而导致血液循 环障碍所致。 溃疡性结肠炎是一种原因不明，主要发作在结肠粘膜层的慢性炎症性病变，以溃疡糜烂 为主，多累及直肠和结肠，并可向近端发展，以至累及整个结肠。此病的发生可能与自身免 疫机制异常，涉及体液与细胞免疫反应，并和遗传因素有关。
感染因素、精神神经因素等在 本病发病中的地位尚难肯定。据报导，在大约半数的患者血清中可查到抗自身结肠细胞抗体。 这种自身抗体可与结肠组织浸液或由大肠杆菌E.coli-14提出的多糖类抗原起交叉反应。这 种交叉反应结果可引起肠粘膜的免疫性损伤。关于炎症性肠病病因和发病机制的研究一直构成了对人类的困扰，多因素综合分析已经 成为目前研究的倾向。
Round等2009年提出:宿主基因、生活方式、微生物的早期定植(于 肠道)和医疗干预等因素综合作用，引起肠道微生态失调，若机体对其发生异常免疫应答， 则可能导致IBD。显而易见，在多因素中，肠道感染、遗传易感性和免疫反应三者之间的关 系是今后更受关注的热点。与肠道内感染有密切关系的肠道菌群如何在IBD中发挥作用？ 目前认为是遗传易感的机体对肠道菌群的变化发生了异常免疫应答的结果。
三、炎性肠病与营养代谢
由于胃肠道是人体进行消化、吸收与维持机体良好营养状态的中枢性器官。因此，胃肠 道病变，尤其是呈慢性病变的炎性肠病患者，累及部位广泛，极易发生营养不良。研究显示， 在病情加重而住院治疗的炎性肠病患者中，蛋白质—能量营养不良发生率高达85%，约2/3 的炎性肠患者可能发生负氮平衡。
由于腹泻等原因，炎性肠病患者血清中钾、钙、镁、磷等 含量降低，一些脂溶性维生素，如维生素A、维生素E、维生素D水平也较正常人明显减 低。体重丢失和低蛋白血症是炎性肠病营养不良的主要表现，克罗恩病成年病人中的65%～ 75%存在体重丢失，儿童病人则高达80%。儿童体重丢失导致生长迟缓，骨髓成熟迟缓，以 及第二性征的发育延迟等，有报道显示，青少年克罗恩病患者生长迟缓率高达40%，瘦体重 和体脂丢失高达60%。贫血在炎性肠病病人中也很常见，同时炎性肠病病人也伴随一些脂溶 性维生素的丢失，而腹泻会引起水和电解丢失，也会导致微量营养素的相对缺乏。
克罗恩病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特 征。在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、 水肿，肠系膜淋巴结肿大，随着病变的发展，表现为全壁性肠炎。
肠粘膜面有多数匐行沟槽 样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使 X线检查肠段病变呈节段性分布，粘膜呈卵石样改变，肠腔狭窄出现绳征。此病由于肠受损 面积较广泛，影响营养素的吸收，因而有不同程度的营养不良，表现为贫血、低蛋白血症、 维生素缺乏、电解质紊乱等。由于缺钙，可出现骨质疏松、生长发育延迟。
溃疡性结肠炎病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫 性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒 细胞浸润。以后因肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，即形成小的隐窝脓肿。当隐窝脓肿融 合、溃破，粘膜随即出现广泛的浅小不规则溃疡。这些溃疡可沿结肠纵轴发展，逐渐融合成 不规则的大片溃疡。溃疡性结肠炎多起病缓慢，由于消瘦、贫血、水与电解质平衡失调及丢 失大量的蛋白质等，可发生低蛋白血症和营养障碍。常发生小细胞低色素性贫血，可能与失 血、缺铁与溶血有关。
四、炎性肠病患者营养不良发生机制
1.营养素摄入减少一方面，患者由于疼痛或腹泻等症状继发引起厌食，导致营养素摄 入减少；另一方面，患者自己或医嘱过分强调限制性膳食，虽然有利于暂时控制症状，但长 期限制必然引起饮食失衡，导致营养素缺乏。
2.营养素吸收减少炎性肠病患者，尤其是克罗恩病患者，常并发小肠吸收不良症。原 因包括：广泛小肠黏膜病变或因病变而行小肠切除术后，导致小肠黏膜消化与吸收营养素的 表面积减少。克罗恩病患者伴有肠管缩窄与瘘管时，可引起肠内容物滞留，引起小肠细菌过 度生长的风险增加。细菌过度生长，导致远端小肠胆盐缺乏，胆盐重吸收障碍，同时细菌与 肠黏膜竞争利用维生素等。都将影响营养物质的消化吸收。
3.病变的肠道过多分泌与丢失营养素活动性炎症时可以导致蛋白质丢失性肠病，肠道 出血、腹泻或肠瘘也会导致营养素丢失。 4.营养素需要量增加炎性肠病患者伴有脓肿等感染并发症时，能量或其他营养素的需 要量增加。
五、炎性肠病营养支持的基本原则和要求
炎性肠病患者肠道不能正常吸收进食的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素及多种微量 元素，加上肠道炎症或服用的药物可能造成食欲不佳，因此IBD常伴随着不同程度的营养 不良，甚至影响小孩正常的生长发育。营养支持对IBD症状缓解及促进愈合有重要的作用， 因此保持自身良好的营养状态是治疗IBD的一个重要部分。
1.克罗恩病急性期，如消化道症状明显，使用药物治疗的同时，可以使肠道休息并采 用肠外营养，以纠正负氮平衡，1～2周后症状减轻，可辅以少量流质饮食。肠道炎症减轻 后，可给予少渣流质饮食。恢复期消化道症状消失后，可采用少渣软饭。
4周后逐渐改为普 食。当患者无法接受全膳食时，通过口或管饲要素膳食是必要的。 ①高能量高蛋白质膳食：每日供给能量30～35kcal／kg.d；蛋白质1.5g／（kg·d）左右， 因患者系慢性病过程，故易出现负氮平衡，应供给高能量高蛋白膳食，蛋白质中５０％应为 动物蛋白。 ②补充维生素及微量元素：因疾病影响脂溶性维生素以及维生素Ｂ12的吸收，故应注 意充分补充Ｂ族维生素和维生素Ａ、Ｄ、Ｋ、Ｃ等，除给予菜汤、果汁、枣泥、去油肉汤等 外，还应补充矿物质以及微量元素，纠正水和电解质失调。补充钾、钠、钙、镁、铁等，还 应补充锌。
由于脂肪吸收障碍，脂肪在肠内与钙形成钙皂，故还要补充钙。 ③主食以精制米面为主，对合并不全性肠梗阻的患者禁用粗粮。副食以瘦肉、鸡、鱼、 动物肝，以及蛋类为蛋白质的主要来源，补充适当豆制品。限用牛奶，慎用海鲜类食品，以 免因蛋白质过敏加重胃肠道症状。 ④少渣低脂膳食：每天膳食中应限制脂肪在４０ｇ以下，可采用短、中链脂肪酸。少用 茎、叶类蔬菜，可用根块类蔬菜，如山药、土豆、胡萝卜等。 ⑤少量多餐，每日进餐4～5次，尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值。 ⑥烹调以煮、烩、蒸等为主，不用油炸与油煎等方法。不用浓味调料。
2．溃疡性结肠炎急性发作期给予清流质膳食，以免刺激肠黏膜。病情好转后，应采 用流质饮食，逐步过渡到营养充足、无刺激性的少渣半流质膳食，恢复期可进食少渣软饭。 重症则应采取胃肠外营养支持。 ①高能量高蛋白膳食：给予足够的能量，以补充经肠丢失的能量和蛋白质，满足机体的 需要。每日供给能量30kcal／kg.d左右，蛋白质按1.5～2.0g／（kg·d），选用含蛋白质丰富 的食品，如瘦肉、家禽、鱼类、蛋类以及适量奶类。
严重腹泻者宜提供煮过的牛奶、蒸发奶 等。 ②纠正水、电解质平衡紊乱，补充丰富的维生素和矿物质：特别应补充足量的Ｂ族维生 素，以及铁和钙等矿物质和微量元素。 ③补充水分：每天应供给1200～1600ｍｌ，若腹泻失水过多者，可饮糖盐水或辅以输 液治疗。 ④饮食应制成柔软易消化的食物，忌粗糙、坚硬、产气、油腻、不易消化及刺激性的食 物。禁忌食生蔬菜、生水果和带刺激性的葱、姜、蒜、辣椒等调味品。 ⑤少食多餐，一日进餐4～5次。
六、炎性肠病使用FSMP的证据及意义
欧洲肠外肠内营养学会胃肠道疾病临床营养指南中指出，克罗恩病或者溃疡性结肠炎患 者出现营养不良时，应该在正常饮食之外选择肠内营养（口服营养补充或者管饲，即选择 FSMP），来改善患者的营养状况。对于炎性肠病患者，进行肠内营养支持的意义包括：治疗 或预防营养不良；急性克罗恩病的术前营养支持，肠内营养是糖皮质激素治疗无效的成年克 罗恩病患者诱导缓解的治疗手段，也是儿童克罗恩病患者急性发作时的首选治疗方案；疾病 缓解期的营养维持；特殊情况下的对症治疗。只有部分如肠梗阻等不能耐受肠内营养的患者 才使用肠外营养。 肠内营养支持是指用规律的食物纠正或者避免营养不良。
肠内营养的最大特点是能保持 胃肠道功能的正常延续性，可防止肠外营养时可能发生的肠道黏膜萎缩，有利于保持与改善 肠粘膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素 的平衡，从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。 肠内营养在儿童病人中的使用，不仅可以改善营养状况促进生长发育，也是活动性肠道 炎症的主要治疗手段。大量研究结果显示，单纯进行营养咨询不能改善炎性肠病患者的营养 状况。成人和儿童炎性肠病患者进行肠内营养支持，包括口服营养补充和管饲，能够改善营 养状况。较之类固醇激素治疗患者，接受肠内营养的患者其生长和瘦体重显着增加。
而对于 儿童克罗恩病患者，肠内营养能增加瘦体重和其他体液成分。 肠内营养对活动期克罗恩病患者的作用机制尚未明确，目前有以下几种说法：使用液体 制剂可以使肠道得到部分休息，肠道休息可减少肠腔内细菌和抗原暴露，减轻炎症反应；合 成代谢增加，可改变免疫反应，进而减轻炎症程度；营养素的作用也不容忽视。
七、针对炎性肠病的FSMP的有效成分
1.低纤维发生肠段狭窄或出现肠梗阻症状的患者可选择低纤维膳食，甚至一些医生主 张所有的炎性肠病患者都应该使用低纤维膳食。但也有研究证明高纤维膳食对克罗恩病患者 并无不良症状出现。不溶性膳食纤维具有缩短胃肠道传递时间增加排便频率的作用，而一些 可溶性膳食纤维，如果胶、瓜尔胶等，可延长肠传递时间，且由于吸水能力较强，可有利于 改善溏便等症状。
2.低乳糖或无乳糖一些研究资料表明，炎性肠病患者乳糖不耐受的发生率与相配的同 一种族的对于这些族的对照组之间并无明显差别。但也有研究资料显示，炎性肠病患者常常 继发乳糖不耐受，对于这些患者应该避免摄取牛奶及有关的奶制品食物，如果使用口服营养 补充品则应该选择降低或者去除去乳糖成分的产品。
3.低脂肪炎性肠病患者，尤其是克罗恩病患者，以及回肠病变或者切除的患者，往往 发生脂肪泻。此时吸收不良的脂肪酸，以及肠道细菌产生的羟基脂肪酸衍生物，可刺激结肠 分泌而加重腹泻症状。因此，这类患者应选择低脂肪饮食。由于中链甘油三酯（medium-chain triglycerides,MCT）更易吸收和消化供给，因此建议选择使用中链甘油三酯替代部分脂肪构 成。
4.肽类或单体氨基酸一些随机对照研究将炎性肠病患者使用氨基酸配方/或者肽类配 方与整蛋白配方的有效性进行对比，结果并未显示两类配方之间有统计学意义上的差异。但 是对于一些对整蛋白配方不耐受的患者，应该使用肽类配方/氨基酸配方，改善患者的耐受 性，缓解症状。
5.益生元/益生菌近年来对IBD发病机制与肠屏障的相关性又有新的发现，认为肠道 微环境紊乱致使IBD的发生、发展和加重。因此，肠内营养不仅有营养支持治疗的作用，而且还会对IBD的发病因素有干预作用。有报道指出，体内与IBD表型有关的宏基因组代谢 网络已经构建，经分析发现，该特异网络中与宿主代谢有关的宏基因有局部的易位。
人们期待，如果随机的宏基因测序结果能准确地靶向某种肠道细菌，则对于阐明正常人肠道菌群 和IBD患者肠道菌群的差异、从而为IBD的病因分析和治疗提供重要的理论依据。有学 者提出肠道微生态系统可以作为药物治疗的靶点，即:选择一些改善肠道菌群失调的微生态 制剂，包括益生菌、益生元、合生元以及具有改善肠道功能的营养底物的营养支持，能有效 地缓解症状、延缓其病情进展。
八、特殊医学用途配方食品的实施
1.营养筛查与评估项目包括：体成分测定、膳食摄入量调查、SGA评分及血红蛋白和 白蛋白指标的测定。
2.设置营养支持目标预防和治疗营养不足；纠正IBD相关的代谢紊乱；预防电解质紊 乱；保护肠粘膜的完整性和功能；诱导活动期疾病缓解。
3.选择特殊医学用途配方食品的合理配方根据患者膳食摄入量调查情况，计算需补充 的FSMP总量，并选择短肽低纤维低脂肪无乳糖配方；随着患者疾病恢复及膳食量的增加逐 渐减量，并辅以普通标准配方过渡，若患者可耐受标准配方，停用短肽配方，直至疾病恢复， 停用FSMP。
4.依从性和有效性的监测根据患者营养目标量监测营养状况：首次使用时，1～2天即 需评估患者对FSMP的耐受性，根据患者临床状况及时调整用量、配方及浓度等；若患者耐 受好，1～2周后评估营养改善情况；之后3个月，每月做1次营养评估，评估间隔不得超 过3个月，若治疗3个月，营养状况再无明显改善，则减量至停用或咨询营养师。
总之，IBD患者营养不良发生率很高，因此对其进行营养干预非常必要。指南建议对于 IBD患者，一旦饮食指导不能达到推荐的饮食摄入量最低标准，就应给予肠内营养补充剂， 即FSMP。目前已完成的研究结果显示，对营养不良的IBD患者使用短肽低脂营养补充剂是 安全、有效和可行的，但是我们还需要更多的数据来证实IBD专用营养补充剂能否改善患 者远期预后。
