序号 | 实验室名称 | 生物安全级别 | 设立单位 | 联系人 | 联系电话 | 备注 |
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填表单位: 填表日期:
附件2
动物病原微生物实验室备案登记表
实验室名称:
生物安全级别:
设立单位(盖章):
联系人:
联系电话:
报送备案日期:
贵州省农业农村厅
填 写 说 明
1、本表适用于贵州省动物病原微生物实验室的备案。
2、填表人应仔细阅读填表说明,如实填写各项内容。
3、本表计算机打印填报(A4),一式两份。
4、本表无实验室设立单位盖章及法人签字无效 。
一、实验室基本情况 | ||||||||||||||||||||||
实验室名称 |
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实验室建设情况 | □已建 □新建 □改建 □扩建 | |||||||||||||||||||||
实验室地址 |
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实验室面积 |
| 实验室生物 安全级别 |
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设立单位联系人 |
| 联系电话 |
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电子邮箱 |
| 传 真 |
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实验室负责人 |
| 联系电话 |
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实验室生物安全负责人 |
| 联系电话 |
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实验室认证情况 | 认证部门 | 证书名称 | 证书编号 | 有效日期 | ||||||||||||||||||
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实验室用途 | □科学研究 □检测 □ 诊断 □生产 □其他(请注明) | |||||||||||||||||||||
二、实验室主要工作人员情况 | ||||||||||||||||||||||
姓名 | 性别 | 学历 | 技术职称 | 从事专业 | 是否经过生物安全培训 | |||||||||||||||||
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实验室总体情况 | 工作人员 人,其中技术人员 人。 | |||||||||||||||||||||
三、实验室主要生物安全防护设备 (生物安全柜、高压灭菌锅、个人防护用品等) | ||||||||||||||||||||||
名称 | 规格型号 | 生产厂家 | 购置日期 | 数量 | 设备状态 | |||||||||||||||||
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实验室总体情况 |
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四、实验室主要实验活动 | ||||||||||||||||||||||
序号 | 检测项目 | 检测方法 | 废弃物 处理方式 | 序号 | 检测项目 | 检测方法 | 废弃物 处理方式 | |||||||||||||||
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五、实验室生物安全管理体系 | ||||||||||||||||||||||
生物安全管理手册 | □有 □无 | 文件总数(份) |
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生物安全手册 | □有 □无 | 文件总数(份) |
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标准操作程序 | □有 □ 无 | 文件总数(份) |
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其他 |
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真实性声明 本单位设立的实验室已按备案表所列内容如实进行填写,保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒,本单位承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人(负责人)签字: 实验室设立单位(盖章)
年 月 日 |
注:本表一式两份,动物病原微生物实验室自留一份,所属地兽医主管部门一份。